個人向けドメインサービスお申し込み

パーソナルWebサービスの利用につき、群馬インターネットサービス約款に同意の上、以下のとおり申し込みます。

Webホスティング（300MB）のみ、メールサービスはご利用いただけません。
初期費用：3,000円（税別）
月額費用：　400円（税別）

お名前	(必須)
お名前（英語）	(必須)
郵便番号	(必須)
ご住所	(必須)
ご住所（英語）	(必須)
電話番号	(必須)
FAX番号
メールアドレス	(必須)
希望ドメイン名	第一希望 .com　 .net　 .org　 .biz　 .info（選択）第二希望 .com　 .net　 .org　 .biz　 .info（選択） ※ドメインは新規取得のみのお取扱となります。
お支払い方法（選択）	すでにお支払いただいている方法と同じ　　　（接続ログイン名）クレジットカード　　　 VISA　 Master　 JCB　 AmericanExpress 　　　カード番号：　　　カード名義：　　　有効期限：月／年

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申込完了です。