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領収書・利用明細書申込フォーム

ご希望の事項について専用のフォームを送信いたします。

• ※以下の問い合せフォームを送信いただいただけでは、受付が完了したことにはなりませんのでご注意下さい。
  当社よりご希望の事項に関するご案内のメールをお送りし、それにご返信いただくことではじめて受付完了となります。

接続ログイン名	(必須)
お名前	(必須)
ご希望の発行書類	領収書　 利用明細書(必須)
発行書類送付方法	郵送　 FAX　 メール添付(必須)
メールアドレス	※群馬インターネットでご契約のアドレス (必須)
昼間のご連絡先電話番号	(必須)
書類発行月	(必須)

　

「上記内容で申込いたします」のボタンを押して下さい。
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確認の画面が表示されますので、「送信する」ボタンを押して下さい。
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申込完了です。