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退会申請書 請求フォーム

以下のフォームに記入していただいたご住所宛に、「退会申請書」を郵送いたします。

  • 以下のフォームを送信いただいただけでは、退会の受付が完了したことにはなりませんのでご注意下さい。
    当社よりお送りする申請書類に必要事項をご記入の上、必ず郵送にてご返送下さい。
  • 群馬インターネットの締め日は毎月25日です。退会希望月の25日までに弊社で「退会申請書請求フォーム」を確認できない場合は、退会希望月に添えない場合もございますのでご注意ください。
    また退会月の26日より全てのインターネットサービスがご利用いただけなくなります。
  • 一年・半年契約で中途退会なさった場合、残りの期間分の利用料のご返金はできません。
  • eAccess・ADSLサービスをご利用のお客様の場合、解除申請にお時間がかかりますので、解約希望月の15日までにお知らせ下さい。
    15日までにご連絡いただきませんと、ご解約希望月に添えない場合もございますのでご了承下さい。
接続ログイン名 (必須)
お名前 (必須)
ご住所
※退会申請書送付先
郵便番号
住所 (必須)
メールアドレス ※請求フォームを受付後、こちらのアドレス宛にお知らせいたします。
 現在ご利用中のアドレスを記入して下さい。(群馬インターネット以外のアドレスも可能)

(必須)
昼間のご連絡先 (必須)
退会希望日 (記入例:2011年1月25日)
(必須)
※弊社の締め日は毎月25日となります。
備考欄


 

「上記内容で申込いたします」のボタンを押して下さい。

確認の画面が表示されますので、「送信する」ボタンを押して下さい。

申込完了です。